上次和大家讲了层别法，今天呢，咱们就来说说鱼骨图。

 

鱼骨图由日本管理大师石川馨先生所发明，故又名石川图。其特点是简捷实用，深入直观。它看上去有些像鱼骨，问题或缺陷（即后果）标在“鱼头”外。在鱼骨上长出鱼刺，上面按出现机会多寡列出产生问题的可能原因，有助于说明各个原因之间是如何相互影响的。

 

【定义】

当一个问题的特性（结果）受到一些要因（原因）影响时，将这些要因加以整理，成为有相互关系且有条理的图形，这个图形就称为鱼骨图，又叫要因图。

 

【用途说明】

 1.整理问题

 2.追查真正的原因

 3.寻找对策

 

【制作步骤】

 1.决定问题或品质的特性

 ——特性的选择不能使用看起来很抽象    或含混不清的主题

 2.决定大要因

 ——须是简单的完整句，且具有某种程度  或是方向性

 3.决定中小要因

 4.决定影响问题点的主要原因

 5.填上制作目的、日期及制作者等资料

 

【注意事项】

 1.脑力激荡。
 2.以事实为依据。
 3.无因果关系者，予以剔除，不予分类。
 4.多加利用过去收集的资料。
 5.重点放在解决问题上，并依结果提出对  策，依5W2H原则执行。

 WHY——为什么？为什么要这么做？理由何在？原因是什么？

 WHAT——是什么？目的是什么？做什么工作？

 WHERE——何处？在哪里做？从哪里入手？

 WHEN——何时？什么时间完成？什么时机最适宜？

 WHO——谁？谁来承担？谁来完成？谁负责？

 HOW ——怎么做？如何提高效率？如何实施？方法怎样？

 HOW MUCH——多少？做到什么程度？数量如何？质量水平如何？费用产出如何？

6.依据特性别，分别制作不同的特性要因图。

7.  a.大要因通常代表是一个具体方向。

b.中要因通常代表的是一个概念、想法。
c.小要因通常代表的是具体事件。
8.至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨,且这些要因都不能重复。

 

案例分析 

 

 

改进措施：

1.加强对医护人员的管理、培训及警示教育。

2.加强输血管理，认真学习成分输血的知识。

3.加强业务学习，规范操作流程。

4.加强医护人员责任心及医患沟通。

5.加强薄弱环节的督导检查工作：总结、反馈、持续改进。

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编辑：湖北朗恩医疗管理有限公司